Jede Nadelstichverletzung ist eine zu viel
FOCUS Arbeitsplatz Spital - Verletzungen mit spitzen und scharfen Gegenständen sind das größte berufsbedingte Risiko für medizinisches Personal.
klinik sprach mit Univ.-Prof. Dr. Helmut Mittermayer, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, KH der Elisabethinen Linz.
Susanne Hinger
Wie hoch ist das Infektionsrisiko bei Nadelstichverletzungen?
So viel vorweg: das Infektionsrisiko für medizinisches Personal ist heutzutage gottseidank niedrig. Im Vergleich mit allen anderen Arbeitsplatzrisken (z.B. Sturz) bleibt für medizinisches Personal das Infektionsrisiko nach wie vor das Hauptrisiko für berufsbedingte Unfälle und Erkrankungen. Und trotz vieler Verbesserungen sind Nadelstichverletzungen und Verletzungen mit spitzen und scharfen Instrumenten immer noch das wichtigste berufsbezogene Infektionsrisiko beim medizinischen Personal.
Für welche Infektionen besteht das höchste Risiko?
Das höchste Übertragungsrisiko besteht für Hepatitis B. Die Anzahl der bei einer floriden Hepatitis B im Blut zirkulierenden Viruspartikel ist so hoch, dass selbst eine Verdünnung von 1 : 106 bis 1 : 108 noch infektiös ist. Das würde theoretisch ausreichen, um mit einer einzigen Blutabnahme eine ganze Stadt zu infizieren. Wir haben jedoch seit den 1980er Jahren mit der Schutzimpfung gegen Hepatitis B eine sehr effiziente Maßnahme, sodass die Zahl der berufsbedingten Hepatitis-B-Infektionen stark gesunken ist. Leider müssen wir allerdings immer wieder feststellen, dass sich nicht alle impfen lassen. Die Durchimpfungsraten müssen sehr genau erhoben werden, denn die Hepatitis B ist das größte berufsbedingte Risiko für medizinische Berufe.
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Man kann ja niemanden zu einer Hepatitis-B-Impfung zwingen?
Das ist richtig. Ich sehe es einerseits als Herausforderung für die Organisation im Krankenhaus, dass das Impfsystem lückenlos erfolgt, und andererseits muss letztlich an jeden Einzelnen appelliert werden, die Verantwortung sich selbst gegenüber auch wahrzunehmen. Das haben wir österreichweit auch weitgehend im Griff. Die Hepatitis B ist heute glücklicherweise selten, aber sie kommt immer noch vor. Denn in den Statistiken der AUVA erkennt man, dass es nach wie vor vereinzelt berufsbedingte Fälle von Hepatitis B gibt. Die AUVA unterschiedet zwar nicht, wodurch diese entstanden sind, d.h. wir wissen nicht, ob es Nadelstichverletzungen sind oder bloße Koinzidenz. Aber allein die Tatsache, dass medizinisches Personal, das eigentlich geimpft sein sollte, noch Hepatitis B bekommt, sollte sehr zu denken geben.
Sollte der Titer bestimmt werden?
Als grundsätzliche Schwierigkeit bleibt natürlich die Frage der Non-Responder. Darum sollte die Serokonversion auch mit einer Titeruntersuchung kontrolliert werden. Die landläufige Fehlmeinung, dass ein Non-Responder nicht gefährdet wäre, stimmt absolut nicht. Man braucht einmal eine ordentliche Serokonversion, dann gilt nach wie vor für medizinisches Personal die10-Jahres-Regel.
Wie gefährlich ist die Hepatitis C?
Zwar werden heute mehr berufsbedingte Infektionen durch Hepatitis C als durch Hepatitis B registriert, eben weil fast jeder gegen Hepatitis B geimpft ist. Die Hepatitis C ist jedoch sehr viel weniger infektiös, weil üblicherweise die Viruslast sehr gering ist. Problematisch sind nur akute Fälle an Hepatitis C. Diese treten aber heute wahrscheinlich selten auf, weil der Neuzuwachs an Hepatitis C gering geworden ist. Die chronischen Hepatitis-C-Fälle, insbesondere unter Therapie, sind nicht so infektiös. Damit liegt bei Hepatitis C die Infektiosität etwa eine Zehnerpotenz geringer als die bei Hepatitis B
Können Sie Zahlen für die Infektiosität nennen?
Es gibt eine ganz grobe Uralt-Regel von 30 zu 3zu 0,3 %. Das Risiko bei einer Nadelstichverletzung mit Kontakt mit infektiösem Blut liegt nach dieser Regel für Hepatitis B bei 30% (trifft natürlich nur für Nichtimmune zu), für Hepatitis C bei 3% und für HIV bei 0,3%. Diese Regel gilt heute nicht mehr, weil Hepatitis C und HIV in der Regel behandelt werden, sodass die Viruslast viel geringer und damit auch das Übertragungsrisiko geringer ist.
Besteht ein Unterschied zwischen Stich- und Schnittverletzungen?
Ja, denn das Risiko ist auch von der Art der Verletzung abhängig. Eine Schnittverletzung mit Skalpell ist etwas anderes als eine Nadelstichverletzung mit einer Hohlnadel. Das Infektionsrisiko ist davon abhängig, wie viel Bluttransportiert wird, es hängt also auch vom Volumen der Nadel ab.
Für welche anderen Erreger besteht ein relevantes Risiko, durch Stichverletzungen übertragen zu werden?
An seltenen Erregern kommen Malaria, Denguefieber und viele andere in Betracht. Die Liste der exotischen Infektionen reicht bis zu den viralen-hämorrhagischen Fiebern durch Lassa, Marburg, Krim-Kongo-Virus etc. (siehe Tabelle 2)
Welche Maßnahmen sind im Falle einer Nadelstichverletzung zu setzen?
Erstens Wundversorgung, Spülung und Desinfektion der Wunde, Blutung anregen etc. Bei HIV-Verdacht geht es um die postexpositionelle Prophylaxe (PEP), da gibt es klare Richtlinien, wann diese sinnvoll ist. Hier ist auch die Frage der Schwangerschaft relevant. Eine PEP erfolgt bei einer Verletzung und Kontamination der Wunde durch Blut eines Risikopatienten. Wenn der zugehörige Patient identifiziert werden kann, ist sein Blut zu testen. Wichtig ist in jedem Fall die hausinterne Meldung der Nadelstichverletzung. Darüber hinaus ist es sinnvoll, einen Status zu erheben. Das ist auch aus rechtlichen Gründen relevant, denn sollte jemals eine Berufskrankheit geltend gemacht werden, muss der oder die Betroffene beweisen können, vorher negativ gewesen zu sein.
Wie ist nach einer Nadelstichverletzung im Falle von Hepatitis C vorzugehen?
Beim Verdacht auf eine Hepatitis C Übertragung wird nicht sofort postexpositionell behandelt, sondern zugewartet und monitiert, da die Serokonversionsrate gering ist und bisher der Nutzen einer PEP nicht gezeigt werden konnte. Kommt es zu einer Serokonversion, sollte eine frühzeitige Therapie erfolgen. Denn wird die frische Infektion behandelt, werden auch sehr gute Heilungserfolge erzielt.
Sollte man bei jeder Nadelstichverletzung aktiv werden?
Ja, das ist eine betriebsärztliche Sache und ist auch in jedem Haus geregelt. Jede Nadelstichverletzung sollte gemeldet werden. Wir haben allerdings eine relativ große Dunkelziffer.
Der Großteil des Personals ist heute gegen Hepatitis B geimpft,sodass das mit Nadelstichverletzungen verbundene Hauptrisiko wegfällt. Glauben Sie, dass der Umgang dadurch sorgloser wird, weil man sich in falscher Sicherheit wiegt?
Das ist schwer zu sagen, da ja die Angst vor Hepatitis C und HIV nach wie vor besteht. Ich glaube, wenn sich jemand des Risikos bewusst ist, dann wird auch sorgsam gearbeitet. Ich bin mir allerdings nicht sicher, ob sich wirklich alle des Risikos bewusst sind.
Glauben Sie, dass die Präventionsmaßnahmen ausreichen?
Es ist ein zunehmendes Interesse auch von den Krankenhausverwaltungen zu verzeichnen, auch aufgrund der möglichen rechtlichen Folgen. Ein mögliches Organisationsversagen kann natürlich auch Schadenersatzansprüche nach sich ziehen, wenngleich natürlich bei uns noch lange nicht so viel prozessiert wird wie in den USA. Entscheidender Faktor für die Prävention ist neben der Schutzimpfung die Expositionsprophylaxe: die korrekte Entsorgung, die Verwendung von Sicherheitsprodukten, der persönliche Schutz.
Welche Sicherheitssysteme propagieren Sie?
Kein spezielles. Wichtig ist, dass man mit der Kanüle nicht in Berührung kommt. Eine der häufigsten Ursachen für Nadelstichverletzungen ist das so genannte Re-Capping, zweithäufigste Ursache sind abgelegte Nadeln, an denen sich ein Dritter, z.B. jemand vom Reinigungspersonal, sticht. Dieses Risiko darf nicht unterschätzt werden. D.h. es sind Personen betroffen, denen das Risiko aus vielerlei Gründen gar nicht bewusst ist oder gar nicht bewusst sein kann. Sicherheitsprodukte sind wichtig, nur das allein reicht nicht aus, wichtig sind auch Bewusstseinsbildung und Schulung.
Wie gefährlich sind Blutspritzer?
Blutspritzer sind dort ein Problem, wo Schleimhäute oder die Konjunktiven betroffen sind. D.h. in der Chirurgie oder bei anderen Tätigkeiten, wo es zu Blutspritzern kommen kann, ist eine Schutzausrüstung notwendig, die einfachste ist die herkömmliche Brille, es gibt zusätzlich auch spezielle Schutzbrillen oder Visiere. Oberflächen mit Verunreinigung durch Blut müssen natürlich einer entsprechenden Oberflächendekontamination unterzogen werden.
Wie beurteilen Sie das Risiko durch Handschuhperforationen in der Chirurgie?
Handschuhperforationen sind relativ häufig und haben zwei Probleme zur Folge. Zum einen eine Gefährdung des Patienten durch das Austreten von Schweiß mit den entsprechenden Hautkeimen, zum anderen natürlich auch eine Gefährdung des Chirurgen. Nadelstichverletzungen sehe ich aber nur als einen Teil des Themas Infektionssicherheit, denn am wichtigsten bleibt die Infektionssicherheit für den Patienten. Wenngleich die Personalgefährdung nicht vom Tisch zu wischen ist, sind Patienten um mehrere 10er-Potenzen mehr gefährdet als das Personal.